Kapitalizace vs. poplatek za službu

Kapitalizace a poplatek za službu (FFS) jsou různé způsoby platby pro poskytovatele zdravotní péče. V kapitulaci jsou lékaři placeni stanovené částky za každého pacienta, kterého vidí, zatímco FFS platí lékaři podle toho, jaké postupy se používají k léčbě pacienta. Oba systémy se v americkém zdravotnickém systému široce používají, ale FFS v posledním desetiletí klesá.

Srovnávací tabulka

Porovnání kapitalizace versus poplatek za službu

	Kapitalizace	Poplatek za službu
Způsob platby	Fixní platba na osobu, která se pravidelně poskytuje poskytovateli zdravotnických služeb (jako lékař) skupinou spravované péče (jako HMO) za lékařskou péči poskytovanou zapsaným osobám	Žádné pevné platby. Poskytovatelé vyúčtují za poskytnuté služby a platí se za předem stanovené sazby za každou službu.
Riziko převzato	Poskytovatelé zdravotní péče (lékaři, nemocnice)	Plátci (pojišťovací společnosti)
Zaměření péče / služeb	zdraví / wellness obsloužené populace - udržujte zdraví lidí	pracovat s přidělenými pacienty a léčit problémy / epizody nemocí - menší zaměření na wellness a prevenci

Obsah: Kapitalizace vs poplatek za službu

• 1 Jak fungují kapitalizace a platby za služby
  • 1.1 Kapitalizační systémy
  • 1.2 Poplatek za servisní systémy
• 2 Aplikace
• 3 Účinky na kvalitu zdravotní péče
  • 3.1 Smíšený systém Medicaid
• 4 Reference

Jak fungují kapitalizace a platby za služby

Tradičním systémem zdravotní péče je systém poplatků za služby. Pacient navštěvuje lékaře nebo zdravotnické zařízení, je vyhodnocen a léčen a platí za to, co se stalo. Kapitalizace vzniká jako forma pojištění pro skupiny lidí s cílem rozšířit expozici (riziko) zdravotní péče, čímž se sníží průměrné individuální náklady na pacienta. V USA zůstává zdravotní péče placená bez soukromého pojištění především na základě FFS, přičemž plány zdravotního pojištění, včetně plánů vytvořených podle zákona o dostupné péči, se spoléhají hlavně na kapitalizaci.

Kapitalizační systémy

V rámci systému kapitalizace jsou poskytovatelům zdravotní péče (lékaři) vypláceny stanovené částky za každou zapsanou osobu přidělenou tomuto lékaři nebo skupině lékařů, bez ohledu na to, zda tato osoba hledá péči, za časové období. Například pediatrovi může být vyplaceno 30 dolarů za každé ze 120 dětí v jeho péči za měsíc, i když lékař může v průměru za měsíc vidět pouze 35–40 z nich (35–40 návštěv). Jinými slovy, lékař dostává průměrně kolem 90 USD za návštěvu každého dítěte v průměrném měsíci.

Výše odměny je založena na průměrném očekávaném využití zdravotní péče u daného pacienta (vyšší odměna je vyplácena pacientům s rozsáhlou nebo komplikovanou anamnézou). Mezi další zvažované faktory patří věk, rasa, pohlaví, typ zaměstnání a zeměpisná poloha.

Kapitalizační systém poskytuje finanční jistotu poskytovatelům (lékařům, nemocnicím) i plátcům (pojišťovnám) v oblasti poskytování péče. Poskytovatelé převezmou riziko, že více pacientů, než se očekávalo, onemocní a potřebují péči. V případě pediatrického příkladu, pokud mezi pacienty lékaře vypukne chřipka, může nakonec v tom měsíci vidět 55–60 dětí třikrát nebo čtyřikrát, celkem tedy přes 200 návštěv za stejnou platbu, průměrování asi 18 $ na návštěvu.

Poplatek za servisní systémy

Jak název napovídá, platby FFS se provádějí na základě faktur za dodané služby. V tomto systému nemá poskytovatel zdravotní péče ani plátce jistotu ohledně zdravotních nákladů. Riziko překročení nákladů způsobené více lidmi, než se očekávalo, potřebují zdravotní péči, nese plátce (pojišťovna) a ne poskytovatelé.

V návaznosti na pediatr bude plán FFS platit lékaři za služby potřebné k péči o všechny děti, které navštěvují. Některé mohou vyžadovat pouze 1-2 testy, zatímco jiné mohou vyžadovat několik testů, postupů a následných návštěv. Předpokládané náklady na pacienta se tedy mohou pohybovat od několika do stovek nebo dokonce tisíců dolarů.

aplikace

Během posledního desetiletí se kapitalizace stala preferovanou formou poskytování plateb za zdravotní péči za lékařské a zdravotní plány. Medicaid používá kapitalizaci jako svůj základní systém od 70. let, ačkoli aspekty plánu, jako je léčba duševního zdraví a péče o zuby, zůstaly jako FFS. Velké pojišťovací společnosti se vzdálily od systémů FFS, protože rostoucí náklady na laboratorní testy, diagnostické postupy a léky výrazně snižovaly zisky.

Účinky na kvalitu zdravotní péče

Jak jsou rozsáhle popsány v publikacích zdravotnického průmyslu, jako jsou moderní zdravotní péče a řízená péče, programy FFS jsou považovány za systémy s „nadměrnými náklady“, protože povzbuzují lékaře, aby si objednali větší počet testů a postupů. Základním motivem (pro poskytovatele zdravotní péče) v systému FFS je vytvořit více způsobů, jak získat odměnu, namísto zaměření na to, co pacient skutečně potřebuje. Pro lékaře v těchto systémech je důvodem to, že dělají vše, co je v jejich silách, aby pacientům pomohli a „hráli bezpečně“ pomocí testů a postupů. Lékaři také poukazují na lékařské nezákonné praktiky soudů a vysoké škody ocenění jako důvod pro zajištění, že udělali vše možné, aby pomohli svým pacientům. Toto je známé jako „defenzivní medicína“.^{[1] [2]}

Studie společnosti Health Research and Education Trust 2011–2012 odhalila, že míry kvality života (QLM) u pacientů s duševním zdravím byly během a po léčbě v rámci systémů řízeného zdraví (capitation) vyšší než u systémů v FFS. Ačkoli náklady na počáteční léčbu byly zhruba stejné, došlo k významnému rozdílu v následných a dalších prodloužených nákladech na léčbu, protože pacienti v kapitačních systémech odráželi o 22% nižší náklady na péči než ti v systémech FFS. Pacienti v kapitačních systémech uvedli, že průměrná QLM o 19% až 28% byla vyšší, a lékaři byli o 26% spokojenější s péčí, kterou mohou poskytovat podle pokynů kapitulačních systémů..

Někteří pacienti však považují systémy FFS za užitečné, protože získávají širší škálu zdravotnických služeb. Tendence těchto systémů však vyžaduje předběžné schválení testů a postupů, což způsobuje zpoždění v péči o pacienty. Pro pacienty jsou tato zpoždění stresující a vytvářejí protichůdné prostředí s jejich zdravotním plánem nebo pojišťovnou.

Další kritikou systémů FFS je to, že povzbuzují pozdější zásahy do zdravotní péče, vyhýbají se nebo snižují preventivní péči ve prospěch většího a výnosnějšího úsilí (pro lékaře), když se zhoršuje zdraví pacienta. Pojišťovny soukromého podnikání se však nezaměřují na preventivní péči, protože tato zdravotní úsilí jsou považována za převážně mimo oblast přímé zdravotní péče..

Capitační systémy jsou odborníky v oblasti zdravotnictví kritizovány za to, že se více soustředily na množství zdravotní péče, tj. Pohyb více pacientů systémem, než na skutečnou kvalitu zdravotní péče. Vzhledem k tomu, že kapitulace platí stanovenou částku za měsíc (nebo trimestr), pacientům se v zásadě nabízí levná možnost navštívit svého lékaře tak často, jak se domnívají. Některé kapitalizační systémy omezují návštěvy pacientů nebo lékařské intervence (domácí nebo institucionální volání), ale ani lékaři, ani pacienti nepovažují tyto limity za skutečně užitečné.

Capitační systémy v organizacích pro správu zdraví a dalších podobných zdravotních plánech často snižovaly náklady pacienty, kteří si vybrali třešně. Zaměřili se na výběr zdravých lidí a nabídli těmto pacientům nižší poplatek za připojení k plánu. Nebo pokud se u pacienta náhle vyvinul stav vyžadující velké náklady na léčbu, plán nebo pojistitel by na tuto osobu přestal pokrývat (před změnami zavedenými zákonem o dostupné péči).

Medicaid's Blended System

Kombinací kapitalizace za základní služby a plateb FFS pro méně potřebné potřeby zdravotní péče je Medicaid schopen snížit provozní náklady a absorbovat rostoucí počet pacientů, kteří vyrostli z generace baby boomerů (největší období růstu populace v historii USA). Kapitalizace stimuluje preventivní zdravotní péči, včetně domácích služeb, zatímco omezená léčba FFS umožňuje analýzu nákladů a úpravy mezi lékaři, poskytovateli služeb a Medicaid.

Reference

• Wikipedia: Capitation
• Wikipedia: Poplatek za službu