HMO vs. PPO
Share
A organizace pro udržování zdraví, nebo HMO, hradí pouze zdravotní výdaje předplatitelů, když navštíví poskytovatele zdravotnických služeb, kteří jsou součástí sítě HMO. Preferované organizace poskytovatelů, nebo PPO, dávají svým předplatitelům větší volnost při návštěvě lékařů a nemocnic mimo síť, ale s větší pravděpodobností budou důsledně pokrývat náklady, když předplatitelé navštíví PPO upřednostňován, síťoví lékaři a nemocnice.
Sítě PPO jsou často mnohem větší než sítě HMO, takže je více pravděpodobné, že specializovaný poskytovatel, kterého chce pacient vidět, bude součástí sítě PPO. Plány HMO jsou obecně levnější než plány PPO, ale
Obsah: HMO vs. PPO
- 1 Jak fungují HMO a PPO
- 2 Flexibilita
- 3 Zahrnuté služby
- 3.1 Předpisy
- 3.2 Péče o zuby a zrak
- Čekací doba 4 HMO vs. PPO
- 5 Náklady
- 6 Poskytovatelé
- 7 Popularita
- 8 typů HMO a PPO
- 8.1 Typy plánů HMO
- 8.2 Druhy plánů PPO
- 9 Reference
Jak fungují HMO a PPO
V USA mají zdravotní pojišťovny tendenci mít sítě poskytovatelů zdravotní péče, se kterými mají zvláštní smlouvy. Pojistitelé souhlasí s tím, že budou účastníky povzbuzovat k tomu, aby za určité slevy viděli určité poskytovatele. Sjednané sazby mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče jsou výrazně nižší než ceníková cena, kterou poskytovatelé vyúčtují nepojištěným pacientům.
Pokud pacient navštíví lékaře nebo nemocnici, se kterou její zdravotní plán uzavřel dohodu, navštěvuje poskytovatele, který je „v síti“. Pokud pacient navštíví poskytovatele, který je ne uznána jejím zdravotním plánem, je „mimo síť“. Ve většině případů bude návštěva poskytovatele v síti jednodušší a levnější než návštěva toho, kdo je mimo síť. Dnes, jeden z největších rozdílů mezi HMOS a PPO leží v jak moc pacienti jsou odrazováni od návštěvy poskytovatelů mimo síť.
S výjimkou pohotovostní péče, která je obvykle kryta po reformě zákona o dostupné péči, HMO pouze pokrývají návštěvy poskytovatelů, zařízení a lékáren v síti. To znamená, že předplatitel HMO, který navštěvuje poskytovatele mimo síť, bude muset zaplatit za veškeré služby péče mimo kapsu, jako by byl zcela nepojištěný. HMO obvykle řídí péči přidělením pacientů konkrétnímu lékaři primární péče, který je pak podle potřeby dále odkazuje na další specialisty v rámci HMO. Chcete-li se dozvědět více o tom, jak HMO pracují, přečtěte si o různých druzích HMO modelů.
PPO jsou méně restriktivní než HMO a budou zahrnovat návštěvy poskytovatelů v síti i mimo síť. Nicméně, oni preferovat pro předplatitele, kterým je poskytována péče v rámci sítě. Péče poskytované od poskytovatelů mimo síť je pravděpodobně pokryta méně než péče od poskytovatelů zdravotní péče v síti; náklady na copays a coinurance budou pravděpodobně vyšší.
Flexibilita
PPO téměř vždy nabízejí flexibilnější pojistné plány, ale hodně záleží na individuálním plánu. V minulosti byli HMO, zejména ti podle modelu zaměstnanců, velmi restriktivní a uznali jen málo poskytovatelů. Dnešní společný model HMO, který je založen na síti, je mnohem flexibilnější.
Při zvažování výhod a nevýhod HMO versus PPO mohou seznamy poskytovatelů zveřejněné pojistitelem pomoci potenciálním předplatitelům při rozhodování.
Omezení uložená různými typy plánů zdravotního pojištění. Služby jsou zahrnuty
HMO i PPO pokrývají základní preventivní péči (např. Prohlídky, fyziku), mimořádné události, péči o matku, operace a léčbu specialisty. Obecně bude pokryta většina zdravotních potíží. Mnoho pojistných plánů se však nevztahuje na kosmetické operace, chiropraktické služby, dlouhodobé terapie a péči, léčbu neplodnosti (např. IVF), operace na hubnutí (např. Žaludeční bypass) nebo akupunkturu [1].
HMO a PPO mohou nebo nemusí zahrnovat potraty. Mnoho států navíc zakazuje pojišťovnám pokrýt tento postup.
Předpisy
Ačkoli většina HMO a PPO pokrývá léky na předpis, pokrývají je různou mírou pokrytí a různými způsoby. PPO umožňují předplatitelům plnit jejich předpisy v jakékoli lékárně, kterou chtějí. HMO však uzavírají smlouvy s lékárnami stejným způsobem, jakým uzavírají smlouvy se zdravotnickými pracovníky a zařízeními. Předplatitelé HMO musí najít místní lékárnu, která je spojena s jejich plánem HMO, aby se vyhnuli zaplacení plné ceny za jejich recepty. Pro předplatitele HMO, kteří žijí ve venkovských oblastech, kterým možná chybí přístupná lékárna schválená HMO, jim HMO obvykle uhradí.
Péče o zuby a zrak
Málo plánů HMO nebo PPO pokrývá péči o chrup a zrak, i když některé z nich částečně pokryjí péči o děti. Některé pojišťovací společnosti mohou nabídnout další pojistné krytí pro stomatologické prohlídky a návštěvy u optiků, ale toto krytí bude extra měsíční pojistné.
Čekací doby HMO vs. PPO
Jak dlouho musí pacient čekat na návštěvu u lékaře, se výrazně liší podle oblasti a specializace. [2] Čekací doby jsou ve městech horší. [3] Jakmile pacient vstoupí do ordinace, průměrná doba čekání je obvykle mezi 15 a 25 minutami. [4]
U modelů pojištění založených na síti by nemělo mít konkrétní typ pojištění vliv na čekací dobu. Modely HMO, které nejsou založeny na síti, však mohou mít delší čekací doby. V roce 2010 reagoval stát Kalifornie na stížnosti pacientů tím, že reguloval čekací doby HMO. Od té doby pacienti ve stavu plánu HMO ve státě mohli očekávat, že do 10 dnů navštíví lékaře schváleného pro HMO a specialisty do 15 let. Kalifornie je jediným státem s takovou regulací..
Náklady
Dnes mohou plány HMO stát v průběhu roku dražší než plány PPO a POS. V minulosti bylo hlavním prodejním bodem plánů HMO to, že byly mnohem levnější než plány PPO, aby podniky nakupovaly pro své zaměstnance a jednotlivci nakupovali pro sebe. Dnes tomu tak vždy není a v posledních letech skutečně HMO stojí více než PPO. [5] Stále však hodně záleží na individuálním plánu a modelu, podle kterého funguje.
Při určování nákladů na pojistný plán se vyplatí pečlivě kontrolovat náklady na kopii, procenta pojištění a odpočitatelné položky. Mnoho HMO nevyžaduje copays a mají nízké spoluúčast. PPO často stojí více za svou flexibilitu; jejich náklady na copay a spolupoistění se výrazně liší, ale jsou zřídka tak nízké, jaké jsou uvedeny v plánech HMO.
Náklady na plány HMO a PPO zakoupené prostřednictvím státních nebo federálních zdravotních burz, které byly zavedeny v rámci zákona o dostupné péči, se budou lišit podle typu plánu: bronz, stříbro, zlato nebo platina. Bronzové plány stojí méně a pokrývají méně, zatímco platinové plány stojí mnohem více a pokrývají mnohem více.
Nakonec to, co je pro účastníka lepší a dostupnější, závisí na osobních potřebách.
Poskytovatelé
Plány HMO a PPO poskytují různé společnosti. Některé jsou menší společnosti, které se vyskytují pouze v konkrétních státech, zatímco jiné, jako Blue Cross Blue Shield, mají plány dostupné ve většině států po celé zemi..
Ti, kteří nemají výhody ze zdravotního pojištění od zaměstnavatele, mohou použít Healthcare.gov k prohlížení plánů během otevřených období zápisu. Chcete-li zjistit, jak se plány států HMO a PPO řadí podle spokojenosti zákazníků a kvality pokrytí, podívejte se na zprávu o hodnocení zdravotního plánu Národního výboru pro zajištění kvality na období 2013–2014..
Popularita
Spotřebitelé zdaleka pravděpodobně kupují plán PPO, ale jsou spokojeni s plánem HMO. Ve zprávě NCQA o hodnocení zdravotního plánu na období 2013–2014 fungovalo 16 z 20 nejlepších zdravotních plánů podle modelu HMO.[6] Obecně jsou menší pojišťovny a neziskové pojišťovny (např. Kaiser Permanente) hodnoceny příznivěji než větší a ziskové pojišťovny..[7]
Jedním z důvodů, proč je spokojenost s HMO vyšší, je pravděpodobné, že integrovaný HMO - takový, ve kterém jsou pojišťovací plán a poskytovatelé zdravotní péče nabízeny stejnou mateřskou společností - poskytuje některé zdravotnické služby pod jednou střechou, nemocnici, kterou vlastní. To umožňuje HMO lépe koordinovat péči mezi lékařem primární péče pacienta a různými specialisty a diagnostickými laboratořemi. Pomáhá také, že všechny zdravotní záznamy pacienta jsou vedeny stejnou entitou, takže HMO má pro pacienta lepší a podrobnější anamnézu..
Druhy HMO a PPO
Existuje mnoho druhů plánů HMO a PPO. Určení toho, co je lepší, záleží na pacientovi a jeho potřebách. Každý, kdo přechází na nový plán, by si měl přečíst přečtený text týkající se pokrytí.
Druhy plánů HMO
Existují čtyři hlavní typy HMO, ale mnoho plánů HMO je kombinací jednoho nebo více níže uvedených modelů:
- Model sítě: Toto je dnes nejběžnější typ HMO a primární typ HMO diskutovaný v tomto srovnání. Je to jako u jiných modelů zdravotního pojištění založeného na síti, včetně PPO, kde se pacientům důrazně doporučuje navštěvovat poskytovatele v síti, aby se vyhnuli placení dalších peněz.
- Zaměstnanecký model: Model zaměstnanců HMO, který je mnohem restriktivnější, nejen uzavírá smlouvy s určitými lékaři, ale má také specifické lékaře HMO, které osobně zaměstnává jako své zaměstnance pro vlastní zařízení. Tito lékaři HMO pouze podívejte se na předplatitele HMO. Tento model byl v minulosti populární, ale v posledních letech upadl z laskavosti.
- Skupinový model: Na rozdíl od modelu zaměstnanců nejsou lékaři a odborníci v tomto modelu najímáni přímo HMO, ale a skupina lékařů a specialistů je výhradně uzavřeno a hrazeno hromadně; lékaři a odborníci ve skupině rozhodují o tom, jak budou peníze získané od HMO rozdělovány. Podobně jako u personálního modelu vidí lékaři v této skupině pouze předplatitele HMO.
- Model s otevřeným panelem: Tento model je velmi podobný skupinovému modelu, přičemž hlavní rozdíl spočívá v tom, že HMO uzavírá smlouvy s nezávislým odborným svazem, kde se lékaři mohou starat o předplatitele HMO a ostatní pacienti, kteří se nepodepisují plánů HMO. Na rozdíl od některých plánů jiného modelu umožní tento model lékaři primární péče, aby pacienta odkázal na specialistu mimo síť, pro který bude HMO částečně uhradit výdaje.
Druhy plánů PPO
Většina plánů PPO funguje navzájem podobně, přičemž hlavní rozdíl mezi nimi spočívá v tom, jak restriktivní se týkají primární péče.
- PPP Gatekeeper: Tyto plány PPO vyžadují, aby předplatitelé měli lékaře primární péče, stejně jako to dělá HMO. (Nicméně rozsah lékařů, kteří si mohou vybrat z podřízeného PPO, bude téměř jistě širší než u lékařů nalezených pod HMO.) Tento lékař primární péče pak může odkázat svého pacienta na jiné lékaře a specialisty v síti nebo dokonce mimo to. Jinými slovy, předplatitelé musí nejprve projít „strážcem“, primárním lékařem, než obdrží jinou péči.
- Non-gatekeeper PPO: Jak název napovídá, tento model pojištění PPO nevyžaduje lékaře primární péče. Je flexibilnější než model vrátné a mnohem flexibilnější než HMO.
Reference
- 4 Typy organizací údržby zdraví - Finanční web
- Co je PP Gatekeeper? - Chron.com
- Wikipedia: Organizace řízení zdraví
- Wikipedia: Preferovaná organizace poskytovatelů
- Karta HMO a PPO v Kalifornii
